붙임2		2023 대한민국 ICT융합 엑스포 행사 참관신청서

인적

사항

성    명

성     별

대학교명

학 과 명

*원소속대학 학과 기재

학    년

학    번

*원소속대학 학번 기재

휴 대 폰

이 메 일

USG공유대학 참여 여부

□ 참여     □ 미참여       * USG공유대학 전공명:

주민번호

* 단체여행보험 가입 시 필요하니 필히 기재

출발 희망 장소

□ 경상국립대학교 가좌캠퍼스 정문

□ 경남대학교 너른마당

□ 울산대학교 정문

□ 본인 직접 이동(자차)

< 개인정보 수집 동의 >

▪ 교육 목적으로 아래와 같은 개인정보(고유식별정보 포함)를 수집하고 있습니다.

∙ 필수 수집 정보 : 대학교명, 학과, 학년, 학번, 이메일, 성명, 휴대폰번호, 주민번호

▪ 수집한 개인정보는 사업 종료 후, 5년까지 보관합니다.

∙ 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	■ 동의함	❏ 동의하지 않음
∙ 주민등록번호(고유식별정보) 수집 및 이용에 동의하십니까?	■ 동의함	❏ 동의하지 않음

※ 개인정보 수집에 동의하지 않을 시 2023 대한민국 ICT융합 엑스포 행사 참관에 불이익이

있을 수 있습니다.

상기 본인은 스마트제조ICT사업단에서 주최하는

2023 대한민국 ICT융합 엑스포 행사 참관신청서를 제출합니다.

2023.     10.     .

지원자 성명 :         (인)

울산·경남지역혁신플랫폼 스마트제조ICT사업단장 귀하