[서식1]
USG공유대학원 하반기(1월~2월) 혁신인재지원금 신청서
신청인	대학명		학과명
	학 번		성 명
	연락처(H.P)		주민등록번호
	본인명의 입금계좌	(은행명) 000-00-000
	주 소
학업 수행 계획
구분	교과목명					학점
USG 공유대학원 교과목	지능제어론					3
	머신러닝입문					3
	SoC설계특론					3
연구 활동 계획
「울산·경남지역혁신플랫폼 사업비 집행 및 관리 기준」에 따라 위와 같이 혁신인재 지원금 신청서를 제출합니다.
2024년 0월 0일
신청인				(서명 또는 인)
경남대학교 울산∙경남지역혁신플랫폼 스마트제조ICT사업단장 귀하

[서식2]
USG공유대학원 하반기(1월~2월) 혁신인재지원금 결과보고서
신청인	대학명		학과명
	학 번		성 명
	연락처(H.P)		주민등록번호
	주 소
학업수행 보고서
※작성방법 및 내용 ➀자유형식 ➁1~2페이지 내로 자유롭게 작성 1. USG공유대학원 교과과정 활동 내용 2. USG공유대학원 관련 연구 활동 내용
2024년 0월 0일
신청인				(서명 또는 인)
경남대학교 울산∙경남지역혁신플랫폼 스마트제조ICT사업단장 귀하

[서식3]

신분증 및 통장사본 첨부철

신분증 사본

이미지 첨부

통장 사본

이미지 첨부

[서식4]

[개인정보 수집·이용 동의서]

인적용역 제공에 대한 대가지급과 관련하여 개인정보를 수집·이용하는 경우 개인정보보호법 제 15조(개인정보의 수집·이용), 제23조(민감정보의 처리 제한) 및 제24조 고유식별 정보의 처리제한)에 따라 본인의 동의가 필요합니다. 내용을 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보보호법 제 15조 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 개인정보 수집·이용 목적 : 연구개발과제의 평가, 자문 등의 인적용역 제공으로 발생한 소득금액에 대한 원천(특별)징수 및 납세의무 대행

￭ 수집하는 개인정보의 항목 : 성명(한글, 영문), 전화번호(자택, 휴대폰), 전자우편 주소, 주소, 계좌번호 및 예금주

￭ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 과세기간 종료일로부터 5년간

￭ 동의 거부 권리 안내 : 개인정보의 수집 및 이용 동의에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 인적용역 제공에 대한 대가를 지급할 수 없음을 알려드립니다.

개인정보보호법 제 15조(개인정보 수집·이용)과 관련하여 귀하의 개인정보를 위와 같이 수집·이용하고자 합니다. 이에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 개인정보등의 제공에 관한 사항

￭ 개인정보를 제공받는 자 : 연구사업 주관기관, 관할 세무관서 및 국세청, 연구비 회계정산 위탁사

￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 세법/지방세관계법에 따른 국세/지방세에 관한 업무 수행, 연구비 정산 및 소득처리에 대한 업무 수행

￭ 제공하는 개인정보의 항목 : 소득자의 성명, 주민번호, 주소, 소득금액, 계좌번호, 원천징수세액

￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 과세기간 종료일로부터 5년

￭ 동의 거부 권리 안내 : 개인정보의 제3자 제공 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 인적용역 제공에 대한 대가를 지급할 수 없음을 알려드립니다.

개인정보보호법 제 17조(개인정보의 제공)과 관련하여 귀하의 개인정보를

위와 같이 제3자에게 제공하고자 합니다. 이에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

3. 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항

￭ 수집하는 고유식별 정보 : 주민등록번호(외국인등록번호)

￭ 민감정보 및 고유식별정보 수집·이용·제공 목적 : 연구개발과제의 평가, 자문 등의 인적 용역 제공으로 발생한 소득금액에 대하여 원천(특별)징수 및 납세의무 대행

￭ 보유 및 이용기간 : 과세기간 종료일로부터 5년

￭ 동의 거부 권리 안내 : 민감정보 및 고유식별정보의 처리(수집·이용·제공) 동의에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부시 인적용역 제공에 대한 대가를 지급할 수 없음을 알려드립니다.

개인정보보호법 제 23조(민감정보의 처리 제한) 및 제24조(고유식별정보의 처리제한)과 관련하여

귀하의 민감정보 및 고유식별정보를 위와 같이 처리(수집·이용·제공 등)하고자 합니다. 이에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

위의 관련 내용을 모두 확인하였으며, 본인이 직접 작성하였음을 확인합니다.

2023년   9월  30일

성 명 :                   (인 또는 서명)

경남대학교 울산∙경남지역혁신플랫폼 스마트제조ICT사업단장 귀하